Αρχική Βιογραφικό Ιατρείο Θέματα Επικοινωνία Σύνδεσμοι	Φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική (VBAC) – δεδομένα επιτυχίας και επιπλοκών για την πενταετία 2016-2020 Σημείωση: Ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική αποτελεί δυστυχώς στην Ελλάδα αντικείμενο αντιπαράθεσης, φανατισμού και διαμάχης - ιδίως μεταξύ ανθρώπων εκτός της ιατρικής επιστήμης. Θα ήθελα να διευκρινίσω ότι τα συμπεράσματα που αναφέρονται παρακάτω έχουν προκύψει αποκλειστικά από την προσωπική μου πρακτική και δεν μπορούν να θεωρηθούν αντιπροσωπευτικά αντίστοιχων άλλων συναδέλφων. Η επεξεργασία των δεδομένων συνεχίζεται με στόχο να εντοπιστούν τυχόν στοιχεία που ίσως μπορούν να εξηγήσουν το αυξημένο ποσοστό ρήξης της μήτρας που παρατηρήθηκε. Όταν αυτή ολοκληρωθεί, τα δεδομένα θα δημοσιοποιηθούν σε σχετικό επιστημονικό περιοδικό και θα είναι δημοσίως διαθέσιμα. Μέχρι σήμερα, για όλους εμάς που ασχολούμαστε με το αντικείμενο του φυσιολογικού τοκετού μετά από καισαρική τομή (VBAC) το σημείο αναφοράς για δεδομένα που αφορούν στην τεχνική ήταν οι μελέτες και οδηγίες που προέρχονταν από αρχές του εξωτερικού – ειδικά τις ΗΠΑ, Μ. Βρετανία και Καναδά. Στα δεδομένα αυτά βασιζόμασταν για να ενημερώσουμε τους γονείς σχετικά με την πιθανότητα επιτυχίας και τη συχνότητα των δυνητικών επιπλοκών, δεδομένου ότι εξ’όσων γνωρίζω συστηματική προσπάθεια καταγραφής τέτοιων στοιχείων δεν έχει γίνει ποτέ στην Ελλάδα. Σύμφωνα με τα δεδομένα αυτά, η πιθανότητα φυσιολογικού τοκετού μετά από καισαρική τομή είναι περίπου 70-75% ενώ η συχνότητα της σοβαρότερης επιπλοκής – της ρήξης μήτρας – κυμαίνεται γύρω στο 0,5-0,74%. Λαμβάνοντας υπόψη αυτά τα ποσοστά πολλά ζευγάρια αποφάσισαν να κάνουν προσπάθεια για φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική κρίνοντας – όπως κι εμείς, οι Ιατροί και Μαίες τους – ότι συγκριτικά με την πιθανότητα αίσιου αποτελέσματος ο κίνδυνος επιπλοκών είναι μικρός. Εντούτοις τα διεθνή δεδομένα δεν αντανακλούν απαραίτητα και την πραγματικότητα στη χώρα μας. Γενετικές ιδιαιτερότητες, περιβαλλοντικοί παράγοντες, διαφορές στις μαιευτικές πρακτικές και χειρουργικές τεχνικές μπορούν να επηρεάσουν τα ποσοστά επιτυχίας ή επιπλοκών ενός τοκετού. Βρίσκομαι λοιπόν πλέον σε θέση, μετά από μια δεκαετία στον χώρο της Μαιευτικής στην Ελλάδα και έχοντας στη διάθεσή μου ίσως τη μεγαλύτερη σειρά δεδομένων για τον φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική από ιδιώτη Μαιευτήρα-Γυναικολόγο, να αναφέρω τα ποσοστά επιτυχίας και ασφάλειας του VBAC για τις ελληνικές συνθήκες όπως τις αντιμετωπίζουμε στην Αθήνα του σήμερα. Τα δεδομένα που αναλύθηκαν αφορούν σε 331 τοκετούς VBAC μεταξύ 2016 και 2020, οι οποίοι διενεργήθηκαν από εμένα σε συνεργασία με τις συνεργάτιδες Μαίες στο Μαιευτήριο Λητώ. Οι επίτοκες δεν παρουσίαζαν καμία αντένδειξη για φυσιολογικό τοκετό, είχαν ομαλή πορεία της εγκυμοσύνης τους και ιστορικό μίας (312) ή δύο (19) ανεπίπλεκτων καισαρικών τομών για διάφορες αιτιολογίες (συχνότερα προγραμματισμένες ή κατά τα πρώιμα στάδια του τοκετού λόγω μη εξέλιξης αυτού). Επρόκειτο δηλαδή για ένα αντιπροσωπευτικό δείγμα υγιών Ελληνίδων με ένα τυπικό ιατρικό ιστορικό. Όλοι οι τοκετοί διεξήχθησαν ακολουθώντας τις ίδιες αρχές και χωρίς διαφορές σε πρακτικές που θα μπορούσαν να επηρεάσουν το αποτέλεσμα. Το ποσοστό φυσιολογικού τοκετού για τις γυναίκες αυτές ήταν 78% το οποίο συγκρίνεται θετικά τόσο με τα διεθνή δεδομένα (70-75%) όσο και με τα δεδομένα μας για τις επιτόκους χωρίς ιστορικό καισαρικής τομής (75%). Το ανησυχητικό όμως είναι ότι το ποσοστό επιβεβαιωμένης ρήξης της μήτρας ήταν της τάξης του 2,5% - έως 5 φορές περισσότερο δηλαδή από το διεθνώς αναφερόμενο ποσοστό. Για όσους δεν τα πηγαίνουν πολύ καλά με τους αριθμούς να επισημάνω ότι στην Ιατρική η διαφορά μεταξύ του 0,5% και του 2,5% ανεβάζει μια επιπλοκή από την κατηγορία της ασυνήθιστης σε αυτή της συνηθισμένης. Τοποθετεί δηλαδή τη ρήξη μήτρας ψηλότερα από άλλες σοβαρές επιπλοκές όπως π.χ. η πρόπτωση ομφαλίδας (0,1-0,6%) ή η αποκόλληση πλακούντα (0.5-2%), έχοντας ταυτόχρονα πολύ μεγαλύτερη επικινδυνότητα για τη μητέρα και το έμβρυο. Τα δεδομένα αυτά προφανώς και προκαλούν εξαιρετικά σοβαρό προβληματισμό και οι πρώτες σκέψεις στην ομάδα μας ήταν να αναρωτηθούμε αφενός αν υπάρχουν συγκεκριμένα κοινά χαρακτηριστικά των γυναικών που υπέστησαν ρήξη μήτρας, αφετέρου αν κάποια από τις πρακτικές μας συμβάλλει στο αυξημένο ποσοστό επιπλοκών. Δυστυχώς μέχρι στιγμής δεν έχουμε εντοπίσει ούτε κάποιο κοινό χαρακτηριστικό μεταξύ των επιτόκων (π.χ. βάρος γέννησης του νεογνού, εβδομάδα κύησης κατά τον τοκετό, διάρκεια τοκετού, χρήση ωκυτοκίνης, στοιχεία ιατρικού ιστορικού της μητέρας) ούτε κάποια πρακτική μας που ίσως θα μπορούσε να σχετίζεται. Κοινός παρονομαστής σε όλους τους τοκετούς μας ήταν η κατά το δυνατό αυτόματη έναρξη (αναμονή έως τις 42 εβδομάδες κύησης), η χρήση αποκλειστικά μηχανικού μέσου πρόκλησης τοκετού στις λίγες περιπτώσεις που απαιτήθηκε (ενδομήτριος καθετήρας) το οποίο αποδεδειγμένα δεν αυξάνει τον κίνδυνο ρήξης, και η φειδωλή χρήση ωκυτοκίνης για την οποία οι μελέτες έχουν επίσης αποφανθεί ότι δεν αυξάνει τον κίνδυνο ρήξης της μήτρας όταν χρησιμοποιείται σε εν εξελίξει τοκετό. Με απλά λόγια, η προσέγγιση ήταν ανεξαιρέτως η αποφυγή “πίεσης” της μήτρας πέραν του όσο είναι διατεθειμένο το ίδιο το όργανο να “πιεστεί”, δεδομένου ότι η αυτορύθμιση του ρυθμού του τοκετού θεωρείται ασφαλέστερη τόσο για την τομή όσο και για την οξυγόνωση του εμβρύου. Άλλες πιθανές εξηγήσεις για το αυξημένο ποσοστό ρήξης της μήτρας σε VBAC είναι πιθανώς γενετικές ιδιαιτερότητες του ελληνικού πληθυσμού ή διαφορές στις μαιευτικές και χειρουργικές πρακτικές κατά την καισαρική τομή. Δυστυχώς, τίποτα από τα δύο δεν είναι δυνατό ρεαλιστικά να επιβεβαιωθεί ή να μεταβληθεί. Το αν κάτι στα γονίδιά μας οδηγεί σε ελλιπή επούλωση της μήτρας είναι απίθανο να μπορέσει ποτέ να διαπιστωθεί δεδομένου ότι για να γίνει αυτό θα πρέπει να βρεθεί κάποια μέθοδος (εκτός του τοκετού φυσικά) που να ελέγχει την “ποιότητα επούλωσης” της καισαρικής τομής. Μία μέθοδος που προτάθηκε στο παρελθόν ήταν η υπερηχογραφική εκτίμηση του πάχους της τομής κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης, οι μελέτες διεθνώς όμως απέτυχαν να συσχετίσουν τα ποσοστά ρήξης της μήτρας με κάποιο απόλυτο και κλινικά χρήσιμο υπερηχογραφικό εύρημα. Στην πράξη, πέρα από περιπτώσεις εμφανούς απεικόνισης διαταραχής της ανατομίας, το υπερηχογραφικό πάχος της τομής έχει πολύ μικρή σχέση με την αντοχή της στον τοκετό. Το γενετικό υπόβαθρο λοιπόν πιθανώς να παίζει το ρόλο του, για την ώρα όμως είναι άγνωστο πώς μπορεί να ελεγχθεί. Οι διαφορές στις μαιευτικές και χειρουργικές πρακτικές μεταξύ Μαιευτήρων ίσως παίζουν μεγαλύτερο ρόλο. Παράγοντες όπως οι συμπληρωμένες εβδομάδες κύησης κατά την ώρα της καισαρικής τομής, αν είχε προηγηθεί τοκετός ή επρόκειτο για προγραμματισμένη καισαρική, η χειρουργική τεχνική (π.χ. το ύψος της τομής επί της μήτρας, η κινητοποίηση της ουροδόχου κύστης, η συρραφή σε ένα ή δύο στρώματα, κ.α.), η χορήγηση μητροσυσπαστικών φαρμάκων ή αντιβίωσης μετεγχειρητικά πιθανώς παίζουν ρόλο στην ποιότητα επούλωσης της τομής και τη μετέπειτα αντοχή της. Δυστυχώς δεν έχουμε στη διάθεσή μας τα απαραίτητα δεδομένα για να γίνουν συγκρίσεις και να εξαχθούν κάποια σχετικά συμπεράσματα. Κάτι τέτοιο ίσως ήταν δυνατό σε επίπεδο Πανεπιστημιακών Κλινικών, με κεντρικά αρχεία και ολοκληρωμένες καταγραφές, είναι όμως αδύνατο στο επίπεδο του μεμονωμένου ιδιώτη Μαιευτήρα-Γυναικολόγου. Η αλήθεια είναι ότι το συμπέρασμα από την ανάλυση των δεδομένων αυτών δεν είναι αυτό που ελπίζαμε ότι θα ήταν όταν ξεκινούσαμε τη συλλογή στοιχείων. Ελπίδα μας ήταν να επιβεβαιώσουμε τα διεθνή δεδομένα και να δηλώσουμε ότι το VBAC είναι μια ασφαλής επιλογή τοκετού με υψηλά ποσοστά επιτυχίας που αξίζει να γίνει περισσότερο κοινή στην ελληνική μαιευτική πρακτική. Τελικά καταλήξαμε να επιβεβαιώσουμε μόνο τα ποσοστά επιτυχίας και όχι την ασφάλεια και με τα δεδομένα αυτά φοβάμαι ότι δεν μπορώ να κοιτάξω ένα ζευγάρι στα μάτια και με ήσυχη συνείδηση να τους πω “ελάτε να γεννήσουμε φυσιολογικά μετά από καισαρική”. Έχοντας αντιμετωπίσει τις εν λόγω ρήξεις μήτρας, έχοντας βρεθεί δίπλα στις μητέρες που υπέστησαν βαρύ σωματικό και ψυχολογικό τραύμα από την επιπλοκή και την αντιμετώπισή της, έχοντας ζήσει την αγωνία και τον πόνο των συζύγων και των λοιπών συγγενών, κρίνω ότι είναι υποκριτικό να υποστηρίξω ότι μια πιθανότητα ρήξης της τάξης του 2,5% είναι χαμηλή και αντισταθμίζεται από το υψηλό ποσοστό επιτυχίας. Με βάση – αποκλειστικά και μόνο – τα δικά μας δεδομένα η ρήξη μήτρας σε VBAC είναι μια επιπλοκή όχι σπάνια αλλά συνηθισμένη και δεδομένης της σοβαρότητάς της έχουμε υποχρέωση να αποφύγουμε με τις πράξεις μας να εκθέτουμε τις μητέρες και τα μωρά τους σε κίνδυνο να την υποστούν. Με τα δεδομένα αυτά, πήρα λοιπόν την απόφαση να σταματήσω να συστήνω στις εγκύους που με εμπιστεύονται να γεννούν φυσιολογικά μετά από καισαρική και να αναλαμβάνω αυτούς τους τοκετούς. Πλέον η μόνη επιλογή που θα προσφέρω σε εγκύους που δεν έχω ίδια γνώση της καισαρικής τους τομής ή δεν έχουμε ήδη κάνει μαζί επιτυχές VBAC στο παρελθόν θα είναι η προγραμματισμένη καισαρική τομή στις 39 εβδομάδες. Εξυπακούεται ότι για όλες τις άλλες εγκύους που δεν έχουν ιστορικό καισαρικής τομής η υποστήριξη του φυσιολογικού και φυσικού τοκετού παραμένει πάγια αρχή μας όπως και μέχρι τώρα. Γνωρίζω ότι η απόφασή μου αυτή θα απογοητεύσει όσες έγκυες έλπιζαν σε ένα επιτυχές VBAC και θα μειώσει τις επιλογές τους κατά την επιλογή Μαιευτήρα δεδομένου ότι ήδη ήμασταν πολύ λίγοι όσοι ασχολούμασταν με το αντικείμενο. Επίσης αντιλαμβάνομαι ότι το συμπέρασμα στο οποίο κατέληξα πιθανότατα δεν είναι το ίδιο με αυτό άλλων συναδέλφων των οποίων ίσως τα στατιστικά δεδομένα δείχνουν μικρότερα ποσοστά επιπλοκών. Φυσικά προσκαλώ όποια γυναίκα επιθυμεί να γεννήσει φυσιολογικά μετά από καισαρική να ενημερωθεί και να ζητήσει και τη γνώμη άλλων Μαιευτήρων με εμπειρία στο VBAC. Οι αποφάσεις που λαμβάνω αφορά στη δική μας ομάδα αποκλειστικά, βασίζεται στα δικά μας δεδομένα και εμπειρία, και δεν αποτελεί ανάθεμα για το VBAC γενικότερα. Μακάρι μελλοντικά, υπό την αιγίδα κάποιας Πανεπιστημιακής Κλινικής, να γίνει μια ολοκληρωμένη μελέτη μερικών χιλιάδων VBAC στον Ελλαδικό χώρο και να καταλήξουμε όχι μόνο σε ασφαλή συμπεράσματα αλλά και ίσως να αντιληφθούμε τι είναι αυτό που στην δική μας σειρά οδήγησε σε τόσο αυξημένα ποσοστά ρήξης της μήτρας.
		Dr Γεώργιος Κ. Μιχαλόπουλος DRCOG BSCCP Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος Ειδικός στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική τ. Επιμελητής New Royal Infirmary of Edinburgh Ειδικευθείς και εξειδικευθείς στη Μ.Βρετανία Γράμμου 45, Βριλήσσια 152 35, Αθήνα Τηλ. 2108045090, 6981012992 Όροι χρήσης ιστοσελίδας