banner














Αρχική

Βιογραφικό

Ιατρείο

Θέματα

Επικοινωνία

Σύνδεσμοι


Συχνές ερωτήσεις και απαντήσεις για το φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική (VBAC)

- Γιατί να επιλέξω το φυσιολογικό τοκετό αντί για μια επαναληπτική καισαρική;

Ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική επιλέγεται, δεν επιβάλλεται. Συνήθως τα ζευγάρια που τον επιλέγουν το κάνουν για πολύ συγκεκριμένους λόγους.
Ορισμένοι από αυτούς αφορούν σε μη μετρήσιμα μεγέθη όπως το αίσθημα αποτυχίας που αισθάνονται κάποιες γυναίκες γιατί δεν κατάφεραν να γεννήσουν με φυσιολογικό τρόπο, η δυσκολία δημιουργίας δεσμών με το βρέφος ως επακόλουθο της διαταραχής της μεταξύ τους σχέσης ή ο φόβος μιας ακόμη χειρουργικής επέμβασης. Άλλοι πάλι σχετίζονται με θέματα που είναι δυνατόν να αξιολογηθούν με μετρήσεις όπως η σαφώς ταχύτερη και πιο ανώδυνη ανάρρωση, η κατά μέσο όρο μικρότερη απώλεια αίματος, το μικρότερο ποσοστό επιπλοκών για τη μητέρα, η μείωση του ποσοστού νεογνών που θα χρειαστούν νοσηλεία λόγω αναπνευστικών επιπλοκών.
Για όποιο λόγο και αν επιλέγεται το VBAC, ακρογωνιαίος λίθος της απόφασης πρέπει να είναι η αντικειμενική ενημέρωση των γονιών. Ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική, όπως και κάθε άλλη ιατρική πράξη έχει τις πιθανές επιπλοκές του. Μόνο γνωρίζοντας τις επιπλοκές αυτές και τη συχνότητά τους μπορεί να ληφθεί η απόφαση αν αυτός είναι ο κατάλληλος τρόπος τοκετού για το ζευγάρι.


- Ποιος είναι ο κίνδυνος επιπλοκών κατά έναν τοκετό VBAC;

Ο σοβαρότερη επιπλοκή του τοκετού VBAC είναι η ρήξη της μήτρας στο σημείο που έχει γίνει η τομή της καισαρικής. Η πιθανότητα ρήξης σχετίζεται με το γεγονός ότι λόγω της προηγούμενης καισαρικής η μήτρα έχει μια επουλωμένη τομή η οποία δεν έχει θεωρητικά την ίδια αντοχή με τον μυ που την περιβάλλει. Κατά τον τοκετό, όταν ο μυς της μήτρας συσπάται έντονα η περιοχή της τομής δέχεται ισχυρές δυνάμεις που μπορούν να την κάνουν να "ανοίξει", προκαλώντας αιμορραγία και διακοπή της επαρκούς οξυγόνωσης του εμβρύου.
Σύμφωνα με την ως τώρα βιβλιογραφία ο γενικός κίνδυνος ρήξης της μήτρας σε VBAC είναι 0,73% (δηλαδή μία γυναίκα στις 137), σοβαρής επιπλοκής 2,2% και αιμορραγίας που χρήζει μετάγγισης 0,6%.


- Πώς συγκρίνεται ο κίνδυνος ρήξης σε VBAC σε σχέση με το γενικό κίνδυνο ρήξης που έχουν όλες οι γυναίκες με ιστορικό καισαρικής;

Ο γενικός κίνδυνος ρήξης της μήτρας σε εγκυμοσύνη με ιστορικό τελειόμηνης καισαρικής είναι 0,28% (δηλαδή μία γυναίκα στις 357). Σε απόλυτους αριθμούς δηλαδή το VBAC αυξάνει τον κίνδυνο ρήξης κατά 2,5 περίπου φορές κάτι που μεταφράζεται σε περίπου 4-5 επιπλέον γυναίκες ανά 1000.


- Είναι τελικά το VBAC μια ρεαλιστική ή μια επικίνδυνη επιλογή;

Στη χώρα μας, για πολλούς λόγους που έχουν να κάνουν με τη νοοτροπία μας αλλά και τον τρόπο άσκησης της Μαιευτικής, έχουμε ανάγει το VBAC σε κάτι το "εξωτικό" και μυστηριώδες. Περιβάλλεται από άγχος, περιορισμούς και μεγάλη δόση τρομοκρατίας. Τελικά όμως δεν πρόκειται για τίποτα παραπάνω από έναν τοκετό και μάλιστα φυσιολογικό. Ένα ποσοστό περίπου 72-76% των γυναικών που επιλέγουν VBAC θα καταφέρουν όντως να γεννήσουν φυσιολογικά, ποσοστό συγκρίσιμο με το λίγο πάνω από 80% που ισχύει για μια πρωτότοκο. Εφόσον υπάρχει η γνώση, η εμπειρία και το ενδιαφέρον από το γιατρό και τη μαία σαφώς και δεν αποτελεί παρακινδυνευμένη επιλογή. Με την κατάλληλη και ειλικρινή ενημέρωση οι γονείς μπορούν να συνειδητοποιήσουν ότι ο μεγαλύτερος εχθρός στο VBAC δεν είναι η ρήξη, είναι η προκατάληψη και η κινδυνολογία.


- Πώς διεξάγεται ένας τοκετός VBAC;

Ένας τοκετός VBAC είναι μια άσκηση ισορροπιών μεταξύ πρακτικών που προάγουν τη φυσιολογική έκβασή του και μεθόδων παρακολούθησης που μεγιστοποιούν την ασφάλεια μητέρας και εμβρύου. Σε γενικές γραμμές διεξάγεται με τον ίδιο τρόπο όπως οποιοσδήποτε άλλος φυσιολογικός τοκετός με κύρια διαφορά τη συνεχή παρακολούθηση του εμβρύου μέσω του καρδιοτοκογράφου. Ενθαρρύνεται η κινητικότητα της εγκύου καθώς η αλλαγή στάσης και η κίνηση όχι μόνο την ανακουφίζει αλλά και επιταχύνει την εξέλιξη του τοκετού. Το περπάτημα, η χρήση της μπάλας, το βαθύ κάθισμα μπορούν και πρέπει να γίνονται προσαρμόζοντας κατάλληλα τη θέση του πομπού του καρδιοτοκογράφου για να μη χάνεται η επαφή με το έμβρυο.


- Γιατί είναι σημαντική η φυσική έναρξη και εξέλιξη του τοκετού;

Η φυσική έναρξη του τοκετού και η αποφυγή παρεμβάσεων κατά τη διάρκειά του είναι σημαντικές γιατί ελαχιστοποιούν τον κίνδυνο επιπλοκών και εξασφαλίζουν τη μεγαλύτερη δυνατή πιθανότητα επιτυχίας. Αυτό άλλωστε ισχύει για το φυσιολογικό τοκετό γενικότερα, όχι μόνο VBAC.


- Τι γίνεται αν ο τοκετός δεν αρχίσει φυσικά ως την πιθανή ημερομηνία τοκετού (ΠΗΤ);

Η φυσιολογική διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι ως 42 εβδομάδες. O υπολογισμός της ΠΗΤ είναι από τη φύση του σχετικά ανακριβής διότι γίνεται βάσει ενός μέσου όρου διάρκειας 40 εβδομάδων. Η φυσική έναρξη ενός σημαντικού ποσοστού τοκετών όμως τοποθετείται μετά τις 40 εβδομάδες – για παράδειγμα στις πρωτότοκες ο μέσος όρος είναι 8 ημέρες αργότερα.
Η συνέχιση της κύησης ως τις 42 εβδομάδες δεν κρύβει κινδύνους για τη μητέρα ή το έμβρυο και για το λόγο αυτό απουσία αντενδείξεων δεν απαιτείται παρέμβαση ακόμα κι αν ξεπεραστεί η ΠΗΤ.


- Μπορεί να γίνει πρόκληση τοκετού αν αυτός δεν αρχίσει φυσικά;

Η πρόκληση τοκετού με τη χρήση προσταγλανδινών ή ωκυτοκίνης αυξάνει τον κίνδυνο ρήξης της μήτρας ως και 3 φορές και μειώνει την πιθανότητα επιτυχούς VBAC. Παρόλα αυτά μέθοδοι ενθάρρυνσης της φυσικής έναρξης του τοκετού όπως η δακτυλική αποκόλληση υμένων ή η τεχνητή ρήξη υμένων δεν αυξάνουν το ποσοστό επιπλοκών και θεωρούνται ασφαλείς.


- Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ωκυτοκίνη κατά τη διάρκεια ενός τοκετού VBAC;

Η ωκυτοκίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε VBAC και είναι ωφέλιμη σε περιπτώσεις επιβράδυνσης του τοκετού. Παρόλα αυτά η χρήση της περιορίζεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις και χρειάζεται προσεκτική παρακολούθηση. Ο βασικός λόγος της πιο περιορισμένης χρήσης της σε VBAC είναι ότι στατιστικά μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ρήξης της μήτρας κατά 2 ως 3 φορές.


- Μπορεί να γίνει επισκληρίδιος σε τοκετό VBAC;

Το αν θα γίνει επισκληρίδιος αποτελεί απόφαση της εγκύου κατά την ώρα του τοκετού ανάλογα με το πώς αντιμετωπίζει τον πόνο που νιώθει. Η απόφαση αυτή δεν πρέπει να επηρεάζεται από το φόβο ότι με την επισκληρίδιο η ρήξη της μήτρας θα περάσει απαρατήρητη διότι ο γιατρός βασίζεται στη γενική κλινική εικόνα και το καρδιοτοκογράφημα για τη διάγνωση τέτοιων επιπλοκών.
Η επισκληρίδιος είναι γνωστό ότι μπορεί να επηρεάσει αρνητικά τις συσπάσεις και ως αποτέλεσμα την εξέλιξη του τοκετού. Από την άλλη μια γυναίκα που υποφέρει χρειάζεται ανακούφιση ώστε να χαλαρώσει και να μπορέσει να γεννήσει φυσιολογικά, οπότε το όφελος σε μια τέτοια περίπτωση μπορεί να είναι μεγαλύτερο αν η επισκληρίδιος γίνει. Ως εκ τούτου η απόφαση λαμβάνεται κατά περίπτωση και δεν είναι δυνατό να προδικαστεί πριν την ώρα του τοκετού.


- Πώς επηρεάζει η υπερηχογραφική εκτίμηση του πάχους του τοιχώματος της μήτρας στο σημείο της τομής την έκβαση του VBAC;

Οι μέχρι τώρα έρευνες δεν έχουν αποδείξει ξεκάθαρη σύνδεση μεταξύ κινδύνου ρήξης και πάχους της τομής. Το όριο πάχους κάτω από το οποίο θεωρείται πιθανό να υπάρχει ελλιπής επούλωση είναι το 1,5-2 mm όταν μετράται μετά τις 36 εβδομάδες. Όμως "πιθανώς ελλιπής επούλωση" δε σημαίνει αυτομάτως και ρήξη, όπως και μια μέτρηση πάνω από 2 mm δεν εγγυάται μη ρήξη. Για το λόγο αυτό η χρησιμότητα των μετρήσεων πάχους τομής σε εγκύους που επιθυμούν VBAC είναι συζητήσιμη.


- Παίζει ρόλο πόσος χρόνος μεσολαβεί μεταξύ της καισαρικής και του επόμενου τοκετού;

Τα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι ο κίνδυνος επιπλοκών είναι συγκριτικά μεγαλύτερος όταν ο χρόνος που μεσολαβεί από ένα τοκετό μέχρι τον επόμενο είναι λιγότερο από 15 μήνες.
Συγκεκριμένα, σε σχέση με όλους τους τοκετούς VBAC:
- Για μεσοδιάστημα κάτω από 15 μήνες ο κίνδυνος ρήξης αυξάνει 3 φορές και σοβαρών επιπλοκών γενικότερα 2-3 φορές.
- Για μεσοδιάστημα 15-20 μηνών ο κίνδυνος ρήξης αυξάνει κατά 18%, ενώ οι σοβαρές επιπλοκές βρίσκονται στα ίδια επίπεδα.
- Για μεσοδιάστημα πάνω από 20 μήνες δεν παρατηρούνται διαφορές στα ποσοστά επιπλοκών.


- Έχει σημασία αν η προηγούμενη καισαρική έγινε πρόωρα και γιατί;

Ιστορικό καισαρικής σε ηλικία κύησης κάτω από 37 εβδομάδες διπλασιάζει τον κίνδυνο ρήξης της μήτρας (στο 0,58%, δηλαδή μία γυναίκα στις 172) ανεξαρτήτως τρόπου τοκετού στην επόμενη εγκυμοσύνη. Εάν ο επόμενος τοκετός γίνει φυσιολογικά, το ποσοστό ρήξης είναι 1,13% έναντι 0,73% του VBAC γενικότερα (1:88 έναντι 1:137).
Ο λόγος σχετίζεται με τη θέση της τομής επί της μήτρας. Σε πρόωρες καισαρικές η τομή γίνεται σε επίπεδο ελαφρά υψηλότερο απ' ό,τι σε τελειόμηνες με αποτέλεσμα να εμπλέκεται μεγαλύτερο μέρος του μυϊκού ιστού της μήτρας.


- Παίζει ρόλο το βάρος του εμβρύου;

Δεν έχει διαπιστωθεί σύνδεση μεταξύ ποσοστού επιπλοκών και βάρους του εμβρύου. Εντούτοις για βάρος πάνω από 4 κιλά θεωρείται ότι η πιθανότητα επιτυχίας του VBAC (της επίτευξης δηλαδή φυσιολογικού τοκετού) μειώνεται, αν και δεν είναι γνωστό σε τι ποσοστό.


- Πώς επηρεάζει το ιστορικό αφαίρεσης ινομυωμάτων ένα πιθανό VBAC;

Η αφαίρεση ινομυωμάτων, ανεξάρτητα αν έχει γίνει λαπαροσκοπικά ή ανοιχτά, αφορά κατά κανόνα το σώμα της μήτρας (τον κυρίως μυ δηλαδή) και μπορεί να προκαλέσει εκτεταμένο τραύμα στο όργανο. Σε αντίθεση με το τραύμα της καισαρικής που είναι λίγο-πολύ προβλέψιμο, ο τύπος, η θέση και το μέγεθος του ινομυώματος καθορίζουν απόλυτα την τομή ή τις τομές που γίνονται και οι οποίες δεν είναι ποτέ οι ίδιες. Ως εκ τούτου απαιτείται ιδία γνώση του περιστατικού για να κριθεί η πιθανότητα επιπλοκών κατά ένα φυσιολογικό τοκετό, και ακόμα και τότε δεν είναι δυνατό να υπολογιστεί επακριβώς.

Τελευταία ενημέρωση: 1/2/13






gynaikologia.gr

Share












Dr Γεώργιος Κ. Μιχαλόπουλος DRCOG BSCCP
Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος
Ειδικός στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική
τ. Επιμελητής New Royal Infirmary of Edinburgh
Ειδικευθείς και εξειδικευθείς στη Μ.Βρετανία

Γράμμου 45, Βριλήσσια 152 35, Αθήνα
Τηλ. 2108045090, 6981012992


Όροι χρήσης ιστοσελίδας